La Miastenia Gravis è una malattia autoimmune della parte post-sinaptica della giunzione neuromuscolare la cui patogenesi consiste in un attacco anticorpo-mediato Al Recettore dell’acetilcolina sito sulla membrana post-sinaptica della giunzione neuromuscolare.

Caratteristiche cliniche
La Miastenia Gravis ha come caratteristica principale l’ipostenia fluttuante di alcuni muscoli volontari, in particolare di quelli innervati dai nuclei motori del tronco encefalico; un'altra caratteristica distintiva è l’esauribilità muscolare, il rapido recupero con il riposo e la risposta ai farmaci anticolinesterasici.

Epidemiologia
La Miastenia Gravis è da considerarsi una malattia rara con una incidenza di 4-5 per milione di abitanti e una prevalenza che a seconda delle casisitiche varia da 43 a 84 individui per milione di abitanti. La prevalenza della malattia appare però in aumento negli ultimi anni forse anche per migliore qualità diagnostica. Ha classicamente due picchi d’incidenza: età giovanile ( seconda terza decade di vita con netta prevalenza nel sesso femminile, rapporto 5:1) ed età anziana (sesta settima decade con prevalenza del sesso maschile, rapporto 3:1) più spesso associata a timoma.

Eziologia e patogenesi
La patogenesi della Miastenia Gravis è da ricondursi ad un attacco autoimmune anticorpo-mediato che soddisfa i criteri di diagnosi di malattia autoanticorpo mediata (Drachman 1978) diretto contro il recettore dell’acetilcolina (Ach-R). Il Recettore dell’acetilcolina è una proteina transmembrana composta quattro subunità (2alfa, beta e gamma nell’adulto) la cui attivazione da parte dei quanti di aceticolina rilasciati dalla terminazione nervosa sinaptica determina l’attivazione di una cascata di eventi che porta alla contrazione muscolare. In genere l’anticorpo riconosce un epitopo sito sulla Main Immunogenic Region (MIR) dell’AchR e ciò determina il blocco, l’internalizzazione e la distruzione dello stesso recettore. Gli anticorpi diretti contro il recettore dell’acetetilcolina sono presenti in circa l’85% dei pazienti affetti dalla forma generalizzata e nel 50-60% dei pazienti con la forma esclusivamente oculare.
La trasmissione neuromuscolare può essere compromessa in diversi modi: 1) l’anticorpo può bloccare il legame tra acetilcolina e d il suo recettore, 2) si è dimostrato che le IgG sieriche dei pazienti miastenici sono in grado di incrementare il tasso di degradazione del recettore di due/tre volte e ciò può essere dato dalla capacità degli anticorpi di formare legami crociati con i recettori che vengono raggruppati sulla membrana muscolare e successivamente internalizzati tramite un processo di endocitosi e quindi degradati, 3) gli anticorpi possono causare una distruzione complemento-mediata delle superfici post-sinaptiche.
In alcune gravi forme di Miastenia (cosiddette oculo-bulbari) sieronegative è stata recentemente dimostrata la presenza di anticorpi anti MUSK una tirosin chinasi sita nella vicinanza del Ach-R (A. Vincent Nature Medicin 2001). Secondo i dati più recenti circa il 50% dei miastenici sieronegativi sarebbe anti MUSK positivo.

Anatomia patologica
Riguarda principalmente il Timo che è la sede dove vengono educati i linfociti T. Nel 10-15% dei pazienti si osserva una neoplasia della ghiandola. L’iperplasia timica e la persistenza dei follicoli linfoidi con centri germinativi attivi confinanti con la midollare del timo, sono presenti almeno nel 65 % dei pazienti specialmente quelli giovani. I follicoli sono caratterizzati dalla presenza di istiociti al loro centro circondati da linfociti T-helper, linfociti B e plasmacellule. Da segnalare che vi sono nel timo delle cellule di sostegno cosiddette mioidi che esprimono il recettore per l’acetilcolina. A livello della giunzione neuromuscolare solo la microscopia elettronica rivela una semplificazione della placca nel versante postsinaptico.

Diagnosi
La diagnosi di Miastenia Gravis rimane ancora principalmente clinica e tutt’ora, specialmente in alcune regioni italiane la malattia è sottodiagnosticata o la diagnosi viene posta con ritardo e questo per due motivi:
1 I sintomi e segni specialmente all’esordio, essendo fluttuanti e potendo essere discreti possono non essere riconosciuti dal Medico Curante che non invia il paziente dallo specialista.
2 E’ una malattia che si vede molto raramente.

La caratteristica che si deve ricercare e che deve mettere in allarme è l’esauribilità, il paziente riferisce di visione sdoppiata dopo un po’ che legge, riduzione del tono della voce dopo lungo o breve colloquio con il riposo vi è recupero delle forze.
Vi sono comunque anche dei segni che aiutano ad ipotizzare la presenza clinica di una Miastenia Gravis; vi sono muscoli che possono rimanere sempre deboli anche in presenza di adeguata terapia anticolinesterasica ed immunosoppressiva. Ad esempio l’ipostenia della muscolatura flessoria del collo è considerato un hallmark della malattia spesso rimane ipostenia di grado variabile nelle prove contro resistenza dei muscoli orbicolaris oculi o della muscolatura addominale. Vi sono, però, delle prove di sensibilizzazione estremamente utili ad esempio se viene riferita ptosi palpebrale fluttuante non presente al momento dell’esame un test di provocazione consiste nel far guardate il paziente verso l’alto per almeno 30” un’altra prova potrebbero essere quella di far eseguire al paziente 15 piegamenti. E’ come sempre l’esperienza clinica che ci da le “dritte” per porre il sospetto di malattia o in presenza di negatività degli esami strumentali (e purtroppo quest'ultima evenienza non poi così infrequente) di porre una corretta diagnosi.

Da ricordare, infine, che la Miastenia Gravis si associa con frequenza che varia con le casistiche dal 2,3 al 24,2% (media 12’9%) ad altre malattie autoimmuna; la più frequente è la tiroidite con presenza di anticorpi anti tiroide, segue l’artrite reumatoide e meno frequentemente il LES e via via tutte le altre malattie sistemiche autoimmuni.